Esempio di edema alle labbra a seguito di trattamento con filler Courtesy of The art of prevention: COVID-19 vaccine preparedness for the dermatologist.

Qual è stato il commento dell’FDA?

A commento di quanto sopra riportato, la FDA afferma:

“…Inserito anche questo caso nel contesto degli eventi avversi di edema del volto che si sono verificati in 2 partecipanti che erano state sottoposte in precedenza ad iniezioni di filler cosmetici, è possibile che l’edema localizzato in questi casi sia dovuto a una reazione infiammatoria da interazione tra la risposta immunitaria dopo vaccinazione ed il filler dermico.”

Come sono state classificate le reazioni avverse?

Nonostante la bassa presenza di segnalazioni ad oggi riscontrate, si tratta comunque di reazioni di rilevanza clinica classificate dalla FDA come SAEs (Serious adverse Events).

Come si sono risolti i casi?

Tutti e tre i casi si sono risolti senza alcun esito, con assunzione di steroidi ed antistaminici.

Si tratta della usuale terapia prescritta normalmente in caso di infiammazione dopo impianto di filler, evenienza che si può verificare anche indipendentemente dal vaccino.

Da cosa sono derivate le reazioni avverse?

I casi sono apparentemente riconducibili a risposta infiammatoria immunomediata, di tipo ritardato, nei confronti di filler con acido ialuronico.

È noto da tempo che dopo un qualunque tipo di vaccino (herpes zoster, mingococco, HPV, influenzale, pneumococco, ecc.), sarebbe opportuno attendere circa 2/3 settimane prima di sottoporsi ad un trattamento con filler a base di acido ialuronico.

La finalità della vaccinazione, di qualunque tipo essa sia, è infatti quella di stimolare il sistema immunitario in modo da indurlo a sviluppare specifici anticorpi. Il filler a base di acido ialuronico, se pur biocompatibile, rappresenta per il nostro organismo un corpo estraneo (non perché sia nocivo, ma perché NON è sintetizzato dal nostro organismo) e il nostro sistema immunitario potrebbe percepirlo talvolta come tale e reagire con una infiammazione.

Le reazioni immunogeniche da filler dermico sono rare e possono essere di tipo immunomediato immediato (rilascio di istamina Ig-E mediato e manifestazione orticariode/angioedematosa) la cui incidenza, secondo uno studio di Beleznay del 2015, sarebbe dello 0.8%.

La reattività da filler può manifestarsi altresì in modo ritardato (mediata dalle cellule T e dai macrofagi) ovvero può svilupparsi dopo 48-72 ore o anche dopo diversi mesi, manifestandosi con gonfiore ed eritema fino a formazione di granulomi, anche anni dopo l’impianto.

Tale evenienza è rara (0.42% degli impianti) (Loew et al 20o1, Alijotas-Reig 2013)

Secondo teorie recenti, che spiegano le reazioni da ipersensibilità ritardata, i filler potrebbero agire da trigger immunogenici e agire come adiuvanti piuttosto che come attivatori dell’immunità T mediata, enfatizzando la risposta immunitaria del vaccino, ciò parrebbe essere legato comunque ad una soggettiva sensibilità alle vaccinazioni, geneticamente determinata (come nel caso della terza paziente documentato dall’FDA).

A tal riguardo in letteratura è riportata anche la Sindrome ASIA (Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants) causata da una stimolazione acuta o cronica di alta o bassa intensità del sistema immunitario, in grado in soggetti predisposti (anamnesi positiva per altri disturbi immunitari/infiammatori, storia di reazione infiammatorie), di procurare una reazione infiammatoria localizzata o diffusa.

Quali sono le precauzioni da seguire? 

Anche se il numero dei casi rispetto al numero delle vaccinazioni è tale da non destare preoccupazioni, le maggiori società scientifiche di medicina estetica italiane Agorà, Sies e Sime, hanno ritenuto fondamentale istituire un tavolo di lavoro per fare chiarezza sui tre casi di reattività.

Conseguentemente hanno redatto un documento con le linee guida e le indicazioni che il medico estetico dovrebbe seguire, prima di un trattamento a base di acido ialuronico.

È opportuno, in via prudenziale:

• evitare di eseguire il trattamento nel periodo immediatamente antecedente la vaccinazione (3/4 settimane),
• non eseguire il trattamento tra la prima e la seconda dose di vaccino,
• non eseguire il trattamento nei 30 giorni successivi alla vaccinazione.

Nella visita medica durante l’anamnesi è importante:

• informare adeguatamente i pazienti prima di eseguire il trattamento con HA filler, 
• valutare il paziente per capire se abbia riportato reazioni infiammatorie dopo vaccinazioni eseguite in precedenza.

Cosa fare nel caso in cui si manifestasse gonfiore in sede di inoculo del filler dopo la somministrazione del vaccino? 

Nel caso in cui, dovessero presentarsi, dopo la vaccinazione, nonostante sia stata rispettata la tempistica sopra descritta, rossore e gonfiore nella sede in cui è stato impiantato un filler, è  importante  rivolgersi al proprio medico estetico per iniziare una terapia adeguata.

In caso di edema determinato dalla risposta immunologica stimolata dalla vaccinazione, verificata attraverso anamnesi adeguata, è opportuno applicare il protocollo standard di trattamento delle reazioni infiammatorie non accompagnate da infezione, che viene prescritto dal medico estetico sulla base dell’entità della flogosi e della sua estensione. È fondamentale il monitoraggio del paziente fino alla risoluzione dei sintomi.

Ricordo che i tre casi decritti nell’alert dell’FDA si sono risolti senza esiti, dopo terapia come quella descritta.

Quindi possiamo tranquillizzare i pazienti?

I pazienti devono essere assolutamente tranquilli, ma consapevoli che ogni terapia di medicina estetica è un atto medico che, a prescindere dall’evenienza della vaccinazione anti COVID-19, può esporre a eventi avversi.

Nello specifico però mi preme sottolineare che, come hanno dichiarato le società scientifiche, un pregresso impianto di acido ialuronico non può essere considerato in alcun modo una controindicazione all’esecuzione di vaccino anti-covid e in generale di qualsiasi altro tipo di vaccino.

Quindi, i pazienti sottoposti a filler nei mesi antecedenti la vaccinazione NON devono preoccuparsi: le possibilità di avere una reazione infiammatoria dopo l’impianto di un filler sono estremamente basse e potrebbero presentarsi indipendentemente dal vaccino.

È comunque opportuno, attenersi a le linee guida prudenziali, che ho appena sottolineato, valide peraltro per qualsiasi vaccino.

Cosa puoi dire a proposito della tossina botulinica? Esistono reazioni avverse descritte dopo somministrazione di vaccino anti Covid? 

In letteratura non sono descritte reazioni avverse e interazioni tra e vaccino anti-covid e tossina botulinica.

Del resto, la Tossina Botulinica non rappresenta per il nostro organismo un corpo estraneo, bensì un farmaco di cui conosciamo bene farmacinetica e farmacodinamica.

Quindi, per quanto riguarda il trattamento a base di Tossina Botulinica, come ha espresso l’Aiteb, non esistono particolari tempistiche da seguire in relazione al Vaccino Anti-covid.

Alla luce di quanto detto, cosa raccomandi quindi ai pazienti che ci leggono?  

Concludendo, in questo periodo particolare in cui lo scenario è in continua evoluzione, il messaggio che mi sento di dare a pazienti e colleghi è quello di vigilare con attenzione e serenità, di segnalare gli eventi avversi agli osservatori preposti, in modo da permetterci di raccogliere più informazioni e casistica possibile. Abbiamo purtroppo imparato che, in tempi di pandemia, si deve imparare a navigare a vista; diventa ancor più importante dunque riaggiornarsi costantemente sulla base dei nuovi dati emersi, secondo il principio dell’Evidence Based Medicine.

Le mie personali considerazioni

Credo che l’intervista alla dottoressa Zazzaron, che ringrazio per la disponibilità, abbia chiarito bene tutti i dubbi ed timori relativi alle interazioni tra il vaccino anti-covid e i filler a base di acido ialuronico.

Spero che quanto esposto, possa almeno per ora, alla luce di quanto emerso fino ad oggi dalle ricerche scientifiche pubblicate, fare dormire sonni tranquilli a tutti noi utilizzatori di filler dermici.

Bibliografia 

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